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Centre d'Audioprothèse
1
Appareillage délivré
Oreille droite (OD)
Appareil
Embout / dôme
Oreille gauche (OG)
Appareil
Embout / dôme
Période d'essai
→
rendez-vous réalisés
rendez-vous réalisés
Port quotidien
Programmes
2
Bilan audiométrique
Audiométrie tonale
Audiogramme tonal à importer
Audiométrie vocale
Audiogramme vocal à importer
Courbe de gain prothétique — champ libre avec AA
Courbe de gain (optionnel)
3
Suivi clinique et ressenti patient
Tolérance et adhésion
Tolérance : —
Adhésion : —
Réglages : —
Questionnaires de satisfaction
IOI-HA
—
/35
COSI
| Objectif | Changement | Aptitude |
|---|---|---|
| — | — | — |
| — | — | — |
| — | — | — |
THI
—
Bénéfices rapportés
—
Difficultés persistantes
—
4
Conclusion et prochaines étapes
Bénéfice global :
—
Points d'attention / demandes au prescripteur
—
Commentaire
—
Formule de courtoisie
Je reste à votre disposition pour tout échange complémentaire concernant la prise en charge
audioprothétique de ce patient et vous prie d'agréer, Cher Docteur, l'expression de mes
salutations distinguées.
Signature de l'audioprothésiste
—
Audioprothésiste D.E.
Date : —
Signature
Suivi coordonné via
AUDYA · audya.app
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Document médical confidentiel — Arrêté 14/11/2018